DKA Management এর কয়েকটা ভাগ আছে। আমরা এই কয়টা ভাগে ভাগ করে আলোচনা করবো।
- Management of Hyperosmolarity
- Management of Hyperglycemia
- Management of Potassium
- Monitoring
1. Fluid Management
Total Fluid Requirement
মোট fluid পাবে 6L এর কাছাকাছি। exact হিসাবটা হলো 100 mL/kg. অর্থাত ৬০ কেজি ওজন হলে মোট ৬ লিটার ফ্লুইড পাবে। এই ৬ লিটার ফ্লুইড কতক্ষণ সময় ধরে, কত ড্রপে পাবে এগুলা পরে বলে দিচ্ছি।
Choice of Fluid
মোট দুইটা ফ্লুইড দিবো আমরা।
- প্রথমত দিবো Normal Saline, অর্থাৎ 0.9% NaCl. মোট ৬ লিটার নরমাল স্যালাইন দিতে হবে।
- দ্বিতীয়ত, glucose containing fluid দিবো, সাধারণত আমরা 10% DA দিয়ে থাকি. 10% DA ৬ লিটার হিসাবের বাইরে। শুরুতেই DA দিবো না, DA দেওয়ার specific criteria আছে। এগুলো নিয়ে পরে কথা বলবো।
কিভাবে Fluid দিবো?
Step 1: Initiation of Fluid
প্রথমে আসার পর BP দেখতো হবে।
- যদি BP > 90 mmHg হয়, তাহলে 1 L Normal Saline দিতে হবে ১ ঘন্টায়।এরপর নেক্সট স্টেপে যাবেন।
- যদি BP < 90 mmHg হয়, তাহলে 500 mL Normal Saline দিতে হবে ১৫ মিনিটে। দেওয়ার পর আবার BP দেখতে হবে। যদি এবার > 90 mmHg হয়, তাহলে নেক্সট স্টেপে যাবেন।যদি এবারও <90mmHg হয়, তাহলে আরও 500 mL দিবেন ১৫ মিনিটে। এরপর আবার BP মাপবেন। যদি > 90 এর বেশি হয় তাহলে নেক্সট স্টেপ। আর যদি এখনও <90 mmHg থাকে, তাহলে সিনিয়র স্যারের পরামর্শ নিতে হবে বা ICU তে ট্রান্সফার করতে হবে।
- প্রতি ঘন্টায় Blood Sugar দেখতে হবে।
Step 2: Continuation of Fluid
ফ্লুইড ম্যানেজমেন্ট এর ২ নাম্বার স্টেপ হচ্ছে continution of fluid. তাকে ফ্লুইড চালায়ে যাইতে হবে। প্রথমে তো ১ লিটার দিলাম ১ ঘন্টায়। এরপরে নিচের হিসাবে দিতে হবে ফ্লুইডঃ
- 1 L in 2 hour -120 drops/min
- 1 L in 2 hour – 120 drops/min
- 1 L in 4 hour – 60 drops/min
- 1 L in 4 hour – 60 drops/min
- 1 L in 8 hour – 30 drops/min
Step 3: Introduction of 2nd Fluid
শুরুতেই আমরা বলেছি, প্রতি ঘন্টায় ব্লাড সুগার মেপে দেখতে হবে। যখন sugar < 14 mmol/L হবে, তখন Hypoglycemia prevent করার জন্যে আরেক হাতে 10% DA চালু করতে হবে 125 ml/hr rate এ, অর্থাৎ 30 drops/min এ।
Normal Saline আগের নিয়মে চলতে থাকবে।
2. Administration of Insulin
কতটুকু ইনসুলিন দিতে হবে?
বইপত্রে লেখা আছে 0.1 unit Insulin/kg Body weight/ hr করে ইনসুলিন দিতে হবে intravenously. অর্থাত কারো ওজন যদি 60 কেজি হয়, তাহলে তাকে প্রতি ঘন্টায় ৬ ইউনিট ইনসুলিন দিতে হবে।
কিভাবে Insulin দিতে হবে?
নিয়ম হচ্ছে 50 mL Normal Saline নিয়ে তার মধ্যে 50 unit Insulin নিয়ে সেটা Syringe pump এর মধ্যে দেওয়া। কিন্তু বাংলাদেশের বেশিরভাগ জায়গায় সিরিঞ্জ পাম্প এর ব্যবস্থা নাই। এজন্যে আমরা বাংলা নিয়মে দিবো। এমনভাবে দিবো যেন প্রতি ঘন্টায় 0.1 unit/Kg করে পায়। সেটা কিভাবে দেওয়া যায়?
Step 1: Calculate the Unit /hr dose of Insulin
আগে হিসাব করে নেন আপনার রোগী প্রতি ঘন্টায় কদ্দুর পাবে ইনসুলিন। ধরলাম তার ওজন ৫০ কেজি। তাহলে, 0.1 × 50 = 5 Unit করে পাবে প্রতি ঘন্টায়।
Step 2: Calculate Insulin-Fluid infusion rate
এবার 500 mL Normal Saline এ 50 Unit insulin নেন। খাতা কলম নিয়ে বসেন। ঐকিক নিয়মের অংক করতে হবেঃ
50 Unit Insulin আছে 500 mL এ
1 Unit Insulin আছে (500 ÷ 50) = 10 mL এ
5 Unit Insulin আছে = (10 × 5) = 50 mL এ
অর্থাৎ, ১ ঘন্টায় যাবে 5 unit insulin, বা 50 mL solution.
1 ঘন্টা, বা 60 মিনিটে যাবে 50 mL Solution
অতএব, 1 মিনিটে যাবে = (50÷ 60) = 0.8 mL Solution
1 mL = 15 drops
সুতরাং, 0.8 mL = (15 × 0.8) = 12.5 drops ~ 12 drops.
তার মানে ১ মিনিটে যাবে 12 drops.
অর্থাৎ, 500 mL Normal Saline এ 50 Unit Insulin মিশায়ে যে ককটেল বানাইলাম আমরা, সেইটা ১২ ড্রপে চালাইতে হবে।
Step 3 : Monitoring of hourly glucose and adjustment of insulin dose.
প্রতি ঘন্টায় ব্লাড সুগার মাপতে হবে। যদি প্রতি ঘন্টার 3 mmol/L করে সুগার না কমে, তাহলে ইনসুলিন ১ ইউনিট করে বাড়ায়ে দিতে হবে। অর্থাত, ধরলাম কোন একজন রোগীর ওজন ৭০ কেজি। তার সুগার ছিল 24 mmol/L. আমি ওজন অনুযায়ী হিসাব করে 7 ইউনিট করে ইনসুলিন দিচ্ছিলাম প্রতি ঘন্টায়। এক ঘন্টা পর সুগার মেপে দেখলাম 22 mmol/L। অর্থাত, সুগার কমার রেট ভালোনা। এক্ষেত্রে আমি ইনসুলিন ১ ইউনিট বাড়ায়ে দিবো। অর্থাত তাকে আমি এবার 8 unit insulin দিবো প্রতি ঘন্টায়।